¡PROFUNDIZAR LA REFORMA DE SALUD!

OBSERVATORIO SOCIOTERRITORIAL BOGOTÁ SABANA

Algo de memoria en medio de la desinformación y la retórica

La propuesta de Reforma a la salud ha puesto a los sectores conservadores, liberales y financieros, a desarrollar una agenda de desinformación buscando desestabilizar el actual gobierno que de alguna manera amenaza sus intereses y privilegios; entre tanto el gobierno Petro hace carrera por mantener su popularidad, aceitar sus alianzas, preparar las elecciones regionales y lograr las tres reformas que están en el tintero; una de ellas, la reforma al sistema de salud.

La Ley 100 de 1993 cuyo ponente fue Álvaro Uribe Vélez, denominada Sistema de Seguridad Social Integral, montó una estrategia para recaudar las contribuciones de los trabajadores y recursos del Estado a través de empresas privadas denominadas EPS -Empresas Promotoras de Salud-; recursos que irían a la prestación del servicio de salud pero enfocado en atender la enfermedad bajo el supuesto del “aseguramiento”, y en manos de la lógica financiera permitieron hacer grandes inversiones las cuales poco tuvieron que ver con las necesidades de la salud de la población colombiana. Cada cierto tiempo, como suele suceder en Colombia con las políticas, se tuvo que ajustar la Ley 100 ante los serios problemas que empezaban a evidenciarse en términos de las desiguales condiciones de prestación del servicio, preservando los intereses de los gremios representados principalmente por ACEMI; de manera que se generaron una cantidad de fórmulas que se fueron ajustando en 30 años (reforma al SGP, BEPS, UPC, CREE) manteniendo siempre la rentabilidad económica de las EPS.

En menos de 10 años de aprobada la ley 100, el país había sido llevado a una fuerte crisis económica, en donde aumentó la informalidad laboral y por tanto un volumen de la población cada vez más creciente quedaba sin la posibilidad de mantener relaciones salariales que le garantizaran el aseguramiento; luego el sistema como se había concebido empezó a tener serios problemas en sus principios de solidaridad y universalidad, las contribuciones parafiscales no serían suficientes para garantizar el aseguramiento a toda la población.

El sistema a través de los recursos públicos tuvo que asumir el aseguramiento de los trabajadores informales y desempleados bajo el denominado régimen subsidiado, en donde las EPS también se encargaron de administrar dichos fondos que el Estado les canaliza, desarrollando un modelo dual y desigual. A la fecha se siguen haciendo y planteando ajustes para intentar igualar la prestación del servicio del régimen subsidiado al contributivo, pero el problema es estructural, por tanto los ajustes no tienen mayor impacto ante el tamaño del asunto.

Es un problema estructural porque la financiación del sistema de salud en buena medida depende de las contribuciones salariales, por tanto de la producción y la generación de empleo, pero el modelo industrial en Colombia es precario, insuficiente y poco productivo; por ende, financieramente el sistema de salud no puede soportarse en las contribuciones parafiscales cuando cerca del 60% de la población se encuentra en la informalidad y no tiene los ingresos necesarios para una afiliación como “independiente”. Pero además, bajo el principio de la rentabilidad, la salud es un servicio al que se accede según ingresos económicos de una persona o familia, las deficitarias condiciones de vida de la clase trabajadora tienden al incremento de la enfermedad demandando mayor atención, las desigualdades territoriales impiden el acceso básico en diferentes regiones y periferias del país en donde enfermedades que se supone habían desaparecido se mantienen.

La política de salud enfocada en el aseguramiento, dejó de lado cuestiones como la salud pública, la prevención y la promoción, y el desarrollo de ciencia y tecnología en salud, quedando rezagados o subordinados a los conglomerados financieros y las transnacionales de la salud. En tres décadas se concentraron los recursos en poco más de una decena de EPS quienes mediante la denominada integración vertical construyeron clínicas, hospitales, farmacias, centros especializados y de bienestar que se vendían a sí mismos los servicios al mejor precio, y desarrollaron estrategias de salud prepagada y servicios complementarios profundizando la desigualdad e inequidad en la atención en salud. Entre tanto, otras EPS fueron cayendo en quiebra en sus negocios especulativos y malos manejos administrativos, dejando a sus pacientes literalmente “muriendo”. Los “paseos de la muerte”, el desfile de tutelas, y el peor desempeño en atención al Covid-19 han sido expresión de este nefasto sistema, con terribles indicadores como incremento de las tasas de mortalidad infantil, y aumento del número de muertes evitables; luego en lo real no hay aseguramiento universal cuando no hay seguridad en la atención, aún cuando se esté en la base de datos o se muestre el carnet; no se puede construir sobre lo construido cuando lo que hay es la constitución de un cuasi monopolio que se ha enriquecido con la enfermedad.

Los avances de la propuesta de “Reforma”

La Ley 1751 de 2015, Ley Estatutaria de salud tomó las directrices planteadas por las agencias internacionales como la OMS, desde la concepción de que un sistema y modelo de atención en salud, no solamente debe abocarse a tratar la enfermedad, sino que debe retomar los elementos de promoción, prevención y salud pública, y desarrolló elementos técnicos en relación a modelos y rutas de atención integral en salud –RIAS-; sin embargo no tocó en nada el problema nodal, como lo es la tercerización en el manejo de los recursos destinados a salud, por ende no había herido susceptibilidades en los gremios financieros y de la salud, pero tampoco avanzó en implementar estrategias de prevención y promoción al tamaño de las necesidades y nefastos indicadores en salud de la actual población colombiana.

El proyecto de Ley que pretende transformar el sistema de salud radicado el pasado 13 de febrero, en su exposición de las condiciones de partida, plantea que el aseguramiento ha logrado incrementar y llegar al 99,22% de la población colombiana, pero ha sido en el régimen subsidiado principalmente; por tanto es el Estado quien ha aumentado la cobertura, no las EPS; sin embargo es en el régimen contributivo en donde se han incrementado los costos por UPC representando gran rentabilidad para las EPS, las mismas que vienen quebrando a los hospitales públicos por millonarias deudas: 6.329.963 (miles de millones de pesos) es el total de cuentas por pagar en mora que adeudan en este momento las EPS y EPSI a las IPS[1].

La médula del proyecto de Ley es el sistema de financiamiento expuesto en el capítulo IV, en donde se crea un Fondo Único Público de Salud administrado por la ADRES –Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-, entidad que ya está creada y que reformó en su momento al Fosyga durante el mandato J.M. Santos y el entonces ministro de salud Alejandro Gaviria. Eliminaría de esta forma la intermediación en manos de los privados –EPS-, al centralizar los recursos provenientes de las contribuciones de trabajadores, empleadores, presupuesto general de la nación –PGN- y otros recursos provenientes de rentas e impuestos (Artículo 22). Además busca modificar el Sistema General de Participaciones –SGP-, en donde las transferencias a los entes territoriales para salud irían a un fondo separado y estarían específicamente orientados al

“desarrollo de la red hospitalaria pública para la prestación de servicios de mediana y alta complejidad, la red de atención de urgencias y el transporte medicalizado interinstitucional, intermunicipal e interdepartamental de pacientes, terrestre, fluvial, marítimo o aéreo; y la ejecución de un plan de salud que integre programas de salud pública, control de factores de riesgo y acciones sobre los determinantes sociales de la salud en el territorio.” (Artículo 37. Modificatorio del artículo 43 de la Ley 715.)

Las EPS (Artículo 149) estarían abocadas a segmentar sus funciones restringiendo la denominada integración vertical y tendrían que integrarse a la Red de Atención Integral; podrían asumir los pacientes de las EPS liquidadas o en incapacidad de atender a sus afiliados, y prestar servicios especializados como gestión de facturas y auditorías, información especializada, acciones de salud pública, suministro de tecnologías, software y sistemas de información, gestión de las prestaciones económicas de los cotizantes, entre otras.

No es menor que el proyecto de Ley proponga quitarle a las EPS la capacidad de maniobra con los recursos públicos y parafiscales, sin duda sería un avance en la configuración de un sistema de salud público y universal, en donde se garantice acceso a toda la población manteniendo mínimamente la cobertura del POS, y los recursos se inviertan en la red pública hospitalaria y no en bolsas especulativas, buscando fortalecer los hospitales ahora denominados ISE - Instituciones de Salud del Estado- de naturaleza pública y descentralizada. Por su parte el Plan Nacional de Desarrollo –PND- busca canalizar algunos recursos que permitan incrementar ingresos a la ADRES e incentivar que las entidades territoriales fortalezcan los hospitales públicos (artículo 125 - 132 del PND).

Es también un importante avance que la atención en salud para prevención, promoción y tratamiento tenga criterios territoriales, no es posible que una persona no pueda ser atendida en el centro de salud más cercano porque está afiliada mediante una EPS que no tiene convenio con dicho lugar, o porque los centros hospitalarios no cuenten con los recursos necesarios para atención básica y de urgencia, o peor aún, porque no existe centro de atención cercano. Y es esta la razón por la que atacan los gremios financieros con su artillería de medios masivos de comunicación, abogados, tecnócratas y políticos, descaradamente vociferando que el sistema de salud colombiano es de los más avanzados en el mundo, pues está en juego cerca de 60 billones de pesos con los que han logrado cartelizar la atención a la enfermedad y hacer grandes inversiones en su mayoría de carácter especulativo.

Aspectos a ampliar y profundizar en el debate de la reforma

Mientras la ministra Corcho se enfrenta a gremios, medios de comunicación, congreso, sectores académicos, entre otros, presentando y aclarando dudas frente a la reforma; el presidente hace unos días convocó a los diferentes partidos políticos a hacer propuestas para reconsiderar los artículos que más ha incomodado no solo a la oposición sino a algunos sectores de su coalición. Sea este un llamado y una oportunidad para que los movimientos, organizaciones sociales, sindicatos y agremiaciones de trabajadores de la salud, generen elementos de debate y propuesta para profundizar o avanzar aún más en algunos elementos que el proyecto de Ley descuida, en lugar de recular ante la presión política de los grandes gremios del país. A continuación intentaremos ubicarlos.

Uno de los aspectos más difundidos para oponerse a la reforma es la cuestión presupuestal, a través de diferentes medios masivos se ha atemorizado a la población con la idea de que la reforma le costaría al país cerca de 114 billones, lo equivalente a 6 reformas tributarias y que siendo así en 6 meses la reforma dejaría sin recursos al sector salud[2]. La aclaración que ha hecho el gobierno, incluso el mismo presidente, ha sido que en realidad la reforma necesita 59 billones más, pues el restante se debe gastar con reforma o sin reforma[3], entre los años 2024 a 2033, y que por supuesto depende de un control y administración eficiente y transparente de los recursos.

El Plan Nacional de Desarrollo “Colombia Potencia Mundial de la Vida”, busca garantizar que en el año 2024 se capitalice la Nueva EPS y del año 2024 al 2026 se garantice principalmente Infraestructura y equipamiento en salud; según datos del DNP, este plan incrementará en un 20% el gasto de funcionamiento en aseguramiento en salud, SGP y gastos de personal. Si bien la salvedad que hace el gobierno es importante en términos de cifras, la alternativa para lograr fortalecer la red hospitalaria pública, desarrollar el modelo de atención primaria y formalizar el personal en salud no deja de ser otra que el endeudamiento del Estado; la reforma tributaria finalmente aprobada no permitió mayores cambios en términos de impuestos progresivos en donde las grandes empresas tengan mayor contribución; la reforma por su parte ni el PND cambian el porcentaje de contribución de los empleadores; ni será factible la creación de empleos a gran escala bajo un modelo productivo como el actual en donde la apuesta por la transición energética y el turismo no solucionan o cambian en mucho el rezago productivo industrial que es quien finalmente podría generar empleos en mayor cantidad y estabilidad.

Por otro lado, aunque los recursos serían administrados directamente por la ADRES, el margen de maniobra de las EPS sigue siendo amplio y lucrativo. Se le plantea a las EPS organizar y operar los CAPIRS – Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva- pero no plantea absolutamente nada en cuanto a Alianzas Público Comunitarias o formas asociativas que permitan a los y las trabajadoras de la salud y comunidades operar estos centros. Si bien el proyecto de Ley plantea mecanismos de participación ciudadana y de los trabajadores en diferentes niveles y en mayor cantidad, no da el paso hacia procesos que vincule la participación real en la gestión de estos centros. Por el contrario, premia las EPS cuando el último capítulo de la reforma (Art. 151) al hablar de facultades extraordinarias se plantea que en un plazo de 6 meses el presidente de la República orientará el establecimiento de “incentivos para que en la transición las Entidades Promotoras de Salud converjan hacia los fines del modelo de atención en salud establecido en la presente Ley”; es necesario incentivar la gestión popular y comunitaria con criterios de formación, capacitación y cooperativismo, y no seguir estimulando la capitalización de los gremios privados que han hecho de la salud un especulativo negocio profundizando la enfermedad y la desigualdad.

También se le permite la prestación de servicios de alta complejidad a las EPS, puesto que han sido quienes han tenido la capacidad de invertir en ciencia y tecnología, pero poco se desarrolla en cuanto a tecnología en salud desde el Estado; en el capítulo XII -que no supera media página- se faculta al Ministerio de Salud y protección social la formulación de una Política de Ciencia y Tecnología en Salud y la definición del monto de recursos en asuntos de salud pública a través de la subcuenta CEISP y recursos de regalías, aspecto que se debería profundizar para buscar mecanismos incrementales de estos recursos, sabiendo que en el país no se llega al 1% del PIB para inversión en ciencia y tecnología en general. Es importante fortalecer y articular la Universidad pública con las Instituciones nacionales de ciencia y tecnología en salud; en el año 2012 se creó el IETS -Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - como corporación sin ánimo de lucro de carácter privado con participación mixta; y hace poco más de 3 meses se aprobó la Ley 2291 del 2023 que le dio facultad como entidad pública de naturaleza especial al Instituto Nacional de Cancerología para el que se crea un Fondo especial hacia la investigación, desarrollo e innovación en cáncer, con capacidad para desarrollar programas en ámbitos territoriales.

Así mismo, el capítulo XIII versa sobre la política de medicamentos, insumos y tecnologías en salud, pero no habla de las condiciones y mecanismos para la financiación de la industria farmacéutica pública, en donde Colombia es proclive al desabastecimiento por falta de materia prima y laboratorios, pese a ser un país que cuenta con una importante y codiciada biodiversidad muy potencial para esta rama de la producción. La producción farmacéutica en el país ha crecido desde la pandemia e incluso se abrió la posibilidad de un laboratorio para producción de vacunas en el periodo Duque, pero en manos de las principales transnacionales. Recientemente se expidió el Decreto 334/2022 regulando y actualizando algunos trámites para producción y comercialización de medicamentos, pero no ha avanzado en un horizonte de producción farmacéutica pública y correspondiente con las necesidades epidemiológicas de la población en Colombia. El Proyecto de Ley no plantea de manera clara y el desarrollo es mínimo en cuanto a formación y educación superior en salud, en el capítulo XIV en donde se concentra este aspecto que no supera media página, se plantea que junto con el MEN se deberá construir una Política de Formación y Educación Superior en Ciencias de la Salud; y también se plantea de manera escueta formación a promotores de salud y un diplomado en salud pública y atención primaria; es importante vincular esta discusión con la reforma en la educación superior pública para avanzar en una formación constante, pertinente y de calidad.

Sin duda otro de los problemas centrales del sistema de salud y que la reforma busca reconocer, es la cuestión regional y la descentralización; si bien asigna fondos especiales dentro del Fondo Único manejado por la ADRES para la red pública hospitalaria, el país debe reconsiderar el SGP que reformó la asignación presupuestal a municipios y departamentos con la Ley 715 de 2001 y que disminuyó el presupuesto real para educación, salud y saneamiento básico en los entes territoriales.

Otro elemento para avanzar en la reforma y que ya algunos sectores políticos y gremiales han puesto en la palestra de la reforma es la cuestión de la salud mental; existen regiones con indicadores en rojo en este aspecto y desde la pandemia situaciones como depresión, ansiedad e intento de suicidio se han acelerado profundamente. Es necesario reconocer este aspecto como elemento integral de la salud, lo que significa avanzar en la configuración de equipos de atención primaria que reconozcan la labor de psicólogos y trabajadores sociales con las mismas garantías y condiciones de formalización que el proyecto de Ley plantea para los y las trabajadoras de la salud, y garantizar el aumento del servicio de psicología y psiquiatría por razón de habitantes, introduciendo además modelos que superen el tratamiento intramural.

[1] Anexo 3 La Reforma al sistema de Salud: un desafío de todos [2] https://www.portafolio.co/economia/gobierno/reforma-a-la-salud-saldria-cara-costaria-lo-mismo-de-6-reformas-tributarias-para-2033-579088 [3] https://twitter.com/petrogustavo/status/1630180416157089794/photo/1